利用Einthoven三角定律判断心电图肢体导联错

忻蔚然

北京中关村医院

来源于实用心电杂志

心电图从业人员的标准化培训是建设现代心电学强国的基础，标准化操作获得的心电图是临床准确诊断和治疗的重要依据。随着远程心电图诊断的兴起，12导体联合会同步记录心电图检查在偏远地区普及，大多数居民可以在当地诊所获得大城市三级医院心电图专家的心电图指导。然而，在阅读图纸的过程中，经常会遇到一些与临床表现不一致的肢体导体联合，直接影响诊断的速度和准确性。朱晓晓心电图信息

基于前人的经验和对Einthoven三角定律的深入解读，我们试图找到一种不记得大量错误连接后心电图形特征的规律，可以快速准确地判断心电图的各种错误连接，恢复犯罪现场。朱晓晓心电信息

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根据Einthoven定律，心脏在运动过程中就像一对电偶位于体腔中央；人体几乎可以看作是一个均匀而大的球形体积导体。假设左上肢、右上肢和左下肢是三个距离相等的点，假设箭头的连接从负极画到正极，标准导联的三个导联构成倒置的等边三角形，即Einthoven三角形，而心脏恰好位于等边三角形的中心，相当于心脏的电偶中心。心电图的肢体导联有标准导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）与单极加压肢体导联(AVR、AVL、AVF)。朱晓晓心电信息

标准导联是双极导联记录的波形，是人体表面两点之间的电位差。朱晓晓心电信息

Ⅰ导联：左上肢接心电图机导线的正极和右上肢的负极反映了两个上肢电位的差异；朱晓晓心电信息

Ⅱ导线：左下肢接心电图机导线的正极、右上肢接负极，反映左下肢与右上肢电位的差异；

Ⅲ导线:左下肢接心电图机导线的正极和左上肢的负极反映了左下肢与左上肢电位之间的差异（表1）。将箭头连接到三角形的三个顶点，形成加压单极肢体导线：AVR、AVL、AVF（图1）。朱晓晓心电信息

标准肢体导联朱晓心电信

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Einhven三角图朱晓心电信息

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有多少可能是朱晓晓的心电信息？

心电图四肢有四个导联夹:LL(黄色)，简称L，连接左上肢；RL(红色)，R，右上肢；LF(绿色)，F，左下肢；RF(黑色)，N，右下肢。L、R、F三个导联夹都能产生电位差(-→ +)，产生心电图波形，从(+)到(-)排序，F>L>R，前面是(+)极，后面是(-)极。朱晓晓心电信息

N导联夹相当于接地线，电势为0，不参与Einthoven三角形的形成。因此，N导联夹对心电图波形影响不大，无论是夹在右下肢还是左下肢。根据排列组合原理，R、L、F三个字母的排名可能有三个阶乘，即3×２×1=6种。朱晓晓心电信息

当N导联夹在左上肢或右上肢时，必然会将原左上肢或右上肢的导联夹改为下肢，破坏Einthoven三角的稳定性。由于连接双下肢的导联之间没有电压差，双下肢导联交换不影响心电图波形，因此相应的导联轴（Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ）心电示波类似于一直线。朱晓晓心电信息

Ｎ导联夹在上肢所形成的心电图有Ｃ１２×C23=6。因此，肢体导联的各种连接最终可以制作6+6=12种不同的心电图。朱晓晓心电信息

Einthen三角定律验证了肢体导联的错接形式

以左右手反接心电图(图2)为例:Einthoven三角R与L交换位置，F不变，依据-→ +原则(R→Ｌ，Ｒ→Ｆ，Ｌ→F)用带箭头连接R、L、F，从三角中心连接R、L、F。与正常连接形成的Einthoven三角形(图3)相比，箭头方向相同的导联电极性不变，相反的导联电极性相反。因此，将Ⅱ、Ⅲ导联互换位置，ａＶＲ与ａＶＬ互换位置，Ⅰ导联ＰQRS波是正常连接Ⅰ导联波形图的镜像变化。

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另一个例子是验证:L与F导夹反接，余不变(图4)。重新绘制形成新的Einthoven三角形，与正常连接形成的Einthoven三角形(图3)进行比较。比较结果显示，Ⅰ、ⅡAVL和AVF导联交换位置，Ⅲ导联ＰＱＲＳ波为正常连接Ⅲ导联波形图的镜像变化。朱晓晓心电信息

R、L、F导联夹不同接法形成的心电图共有3个阶乘，即3×２×1=6种，不再一一列举。朱晓晓心电信息。

如果N导联夹在左上肢或右上肢，必然会将左上肢或右上肢的导联夹改为下肢，因此无法形成新的Einthoven三角形。这在心电图上表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ其中一个导联的心电图示波与直线相似。朱晓晓心电信息

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与F导联夹反接的肢导心电图和Einthon三角图

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如图5所示，如果N导联夹与L导联夹反接RNLF或RNFL。其中，第一个字母代表右上肢，第二个字母代表左上肢，第三个和第四个字母代表下肢（左右），下同，L等于F电势，L和F分别夹在左右下肢或左下肢，因此L→F电势差为0，Ⅲ导联似乎是一条直线。朱晓晓心电信息

Ⅰ、Ⅱ导联ＰQRS波形相同，均为原始波形Ⅱ导联波形图。加压肢导联AVL与AVF波形一致，但由于Einthoven三角形不成立，示意图成为原三角形的边缘RF。比较示意图和心电图发现AVR导联PQRS振幅等于新的AVL和AVFPQRS振幅矢量叠加的镜像变化，即原始振幅Ⅱ导联的ＰQRS镜像变化。同样:NLRF与NLFR导线连接的心电图一致。朱晓晓心电信息

LNRF与LNFR导连接心电图一致；FNRL和FNRLR导联心电图一致；NRLF与NRFL导联心电图一致；NFRL与NFLR导联心电图一致。朱晓晓心电信息

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」

利用Einthven三角定律简单判断心电图各种肢体导联错误

当你得到一个与病史不一致的奇怪心电图，很难用心电学知识解释，怀疑有导联错接时，建议有条件重做。通过上述方法前后比较，一目了然。如果只有这个心电图，就没有条件重做(临床上经常遇到这种尴尬的情况)。这时候可以分几个步骤分析，尽量还原成真实的心电图，有利于临床判断。朱晓晓心电信息

朱晓

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ其中一个导联呈现近似一直线，另外两个导联P-QRS波形一致，提示N导连接到上肢。Ⅰ导联呈直线，提示R、L导联夹与下肢相连，F导联夹与上肢相连；Ⅱ导联呈直线，提示R、F导联夹与下肢相连，L导联夹与上肢相连；Ⅲ导联呈直线，提示L、F导夹与下肢相连，R导夹与上肢相连。朱晓晓心电信息

2.

当Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ根据上述推导，直线，排除了N导联夹上肢的可能性。根据上述推导，有六种方案。此时，各肢体导联的P确定QRS波形状。正常情况下，心脏兴奋起源于上腔静脉入口与右心房前壁交界处的窦房结，沿三个房间束兴奋右心房，然后沿着Bechmann纤维兴奋左心房。以上特点决定了正常窦性P波电轴指向0°～７５°，常规心电图投影Ⅰ、Ⅱ、AVF导线是正的，形成直立的P波，AVR导线是负的，形成倒置的P波，可以作为图纸判断的参考。QRS波的主波方向往往受到受试者体型、胸部心脏位置、左束支阻塞、心室肥厚、心肌梗死、房间旁路等因素的影响，因此不作为图纸判断的首选标准。朱晓晓心电信息

基于上述基础，表2描述了六种心电图肢体导联P波极性的变化，即R、LP波极性的变化。Ⅲ、AVL导联P波可直立、双向或倒置，因此R、L、F导联夹错接后部分导联P波极性不确定。根据肢体导联P波极性的变化规律，只能区分RLF、RFL、LRF、FLR、FLR、FRL三组。朱晓晓心电信息

1985年，世界卫生组织和国际心脏联盟提出，成人额窦性QRS波心电轴的正常范围为-30°～＋９０°。参考受试者体型：瘦高个体，心脏垂直，QRS波电轴偏向90°，Ⅲ直立导联，振幅Ⅲ ＞Ⅰ；矮胖个体，心脏被膈肌抬高，呈横位，QRS波电轴偏向-30°，以致Ⅲ导联振幅＜Ⅰ导联，甚至倒置。朱晓晓心电信息

因此，我们可以在小组中区分它。简单判断心电图各肢体导联错接的步骤演示如图6所示。朱晓晓心电信息

字母组定义：第一个字母代表右上肢，第二个字母代表左上肢，第三个字母代表朱晓晓心电信息

图６　判断肢体导联错接的流程图朱晓晓心电资讯

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各种连接方式的表2R-L-F导联

朱晓晓心电信息极性变化

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字母组定义：第一个字母代表右上肢，第二个字母代表左上肢，第三个字母代表下肢（左右）。+：P波正向；-：P波负向

肢导联心电图5

当导联错接类型明确时，可以使用Einthoven三角定律来纠正肢体导联错接引起的异常肢体导联心电图。根据上述推导，N导联夹错接上肢会打破Einthoven三角平衡，新形成的心电图无法通过导联夹交换或镜像变化恢复到正常导联连接状态。一旦发现这种心电图，必须重新绘制。朱晓晓心电信息

假设错接后的肢体导联是Ⅰ′、Ⅱ′、Ⅲ′、ａＶＲ′、ａＶＬ′、ａＶＦ′，另外几种肢体导联错接的心电图快速调整方法如表3所示。朱晓晓心电信息

对照表朱晓晓

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字母组定义：第一个字母代表夹右上肢，第二个字母代表夹左上肢，第三个字母代表夹右下肢（左右）心电图图图图是一个相对简单的操作，但日常工作可能出现错误，大量体检、心电图远程咨询、读者和图纸分离，读者不能理解图纸连接，即使初步判断可能导致错误，也需要图纸验证，并出具正确的报告，以便下一次临床诊断和治疗。朱晓晓心电图信息

实际情况是，如果患者因为绘图者的错误而被要求到诊所重新绘图，他们的理解和合作程度就不会很高。利用本文中导线错误连接的判断和调整方法，可以实现一键恢复

本研究方案仍存在一些不可避免的不足：朱晓晓心电信息

① 只适用于大多数窦性心律患者，而不适用于心律或房颤患者；朱晓晓心电信息

② 除了体型对电轴有影响，肺气肿、胸腹水等因素也会影响膈肌位置，引起电轴变化。本研究有待进一步完善。朱晓晓心电资讯